Filozofická fakulta MU Brno

Arna Nováka 1

602 00 Brno

                                         Žádost o zařazení


                               do programu celoživotního vzdělávání


                              pro akademický rok. ________ /________


Studijní program:

Celoživotní vzdělávání


Studijní obor:



                      Forma:


                      a)  prezenční

                      b)  kombinovaná


Příjmení:



                      Jméno:

Rodné jméno:


                      Titul:

Datum narození:

                      Místo narození:


Rodné číslo:


                      Stav:


Trvalé bydliště:

Ulice:


Obec, PSČ:


e-mail:


telefon:

                      Kontaktní adresa:

                      Ulice:


                      Obec, PSČ:


                      e-mail:


                      telefon:

Zaměstnavatel:





V současné době jsem studentem:


Název školy:


Obor:

Jsem absolventem:


Název školy:


Obor:                                                                    Rok absolvování:


V Brně dne:



                      Podpis:

Příloha: fotokopie maturitního vysvědčení nebo diplomu z VŠ